推荐部门：（班级、系团总支或学生分会、院团委或学生会、其他 ）
年 月 日
姓名
性 别
民 族
籍 贯
班级
寝室号
特 长
电 话
团支部评 价
科 任
教 师
评 价
（三人以上）
辅导员意 见
学生处意 见
院团委意 见
学院及党支部意 见
公示
结果
备 注